VV-ECMO, två kanyler
När två kanyler används för venovenös ECMO läggs den ena via vena cava inferior och den andra via vena cava superior. Man kan välja att dra blodet uppåt eller nedåt, men båda alternativen har sina nackdelar. Om man drar blodet från höger förmak (via vena cava superior) riskerar man få mycket recirkulation, eftersom det syresatta blodet som återförs i vena cava inferior åter kommer passera höger förmak där det kan sugas in i ECMO:n en andra gång. Om man istället drar blodet högt upp i vena cava inferiors intrahepatiska del (via vena cava inferior) låter man största delen av vena cava superiors blod gå osaturerat till lungorna (ger å andra sidan endast lite recirkulation). Vi har ofta valt det senaste alternativet som också visats ge bättre saturation trots lägre flöde i ECMO:n [17]. Vid bra läge på kanylerna kan man lyckas syresätta ca 75% av blodet innan det åker in i höger kammare. Detta gör att man kan förvänta sig en saturation på 80-90 % i höger kammare. Eftersom syretillförseln inte bara beror på saturationen utan även Hb och hjärtminutvolym, kan dock ett lite högre Hb och bra hjärtminutvolym hålla syretillförseln adekvat trots den lägre saturationen.
Allmänna riktlinjer
Kanyllägen, se bilder ovan
Dra uppåt: Dra blod via kanyl i vena cava superior med läge högt upp i höger förmak. Ger blod via kanyl i vena cava inferior.
Dra nedåt: Dra blod via kanyl i vena cava inferior med spets högt upp i vena cava inferiors intrahepatiska del eller precis vid mynningen till höger förmak. Ger blod via kanyl i vena cava superior.
ECMO
Målet är att syresätta så stor procentandel av blodet som möjligt innan det passerar in till hjärtat. Vid tvåkanylskanylering riskerar man öka recirkulationen om man ökar flödet för mycket. På detta sätt kan höga flöden syresätta mindre volym blod än något lägre flöden. Justera så att optimal saturation uppnås.
Flöde: 60-80 ml/kg/min
FiO2: Oftast 100 %
pCO2: Styr pCO2 med svepgasflödet såsom på en respirator
Mål fysiologiska variabler
SaO2: > 80-90%
Hb: 100-120. Om svårt nå tillräcklig saturation och centralvenös mättnad transfundera till Hb 120-140.
Centralvenös mättnad: >60%. Trots lägre arteriell saturation hålls patientens syretillförsel och den centralvenösa mättnaden normal med bra Hb och hjärtminutvolym. Eftersom blodet syresätts på vensidan, där vi normalt mäter centralvenös mättnad, kan mätvärdet bli falskt för högt. Kontrollera på röntgen var CVK-spetsen ligger och värdera efter det om tillblandning av syresatt blod är trolig
MAP: >65-70 mmHg
Artärnål: Alla lokaler går bra
CVP: ≤8 mmHg. För att optimera lungorna ska patienterna hållas torra och CVP därmed så lågt som det går. Patienterna får inte bli så torra att ECMO:n suger fast och hjärtminutvolymen blir påverkad
Cirkulation: För optimal syretillförsel ska patienterna ha en god hjärtminutvolym. Eftersom ECMO:n inte påverkar cirkulationen sker styrningen av cirkulationen som på patienter utan ECMO. Dessa patienter kan ha en cirkulatorisk svikt och behöver då inotropi
Cirkulationsmonitorering: Bedömningen får vara en sammanvägning av adekvat tagen (se ovan) centralvenös mättnad, NIRS (INVOS) och UCG.
INVOS: Bra för cirkulationsmonitorering framför allt på sövda patienter. Tillåt normala svängningar, följ trend
Respiration
Grunden är att man ska ha så lungprotektiv ventilation som möjligt, undvik därför kraftiga rekryteringar och PEEP som kan skada lungan. Lägesändringar inklusive bukläge är bra för att optimera lungorna.
PEEP: Håll lungan öppen men skada den inte
Tidalvolymer: ca 3 ml/kg, pCO2 styrs med svepgasflöde i ECMO:n
Topptryck: Så låga som möjligt, PEEP + 10 cm H2O eller < 25 cmH2O
FiO2: Så lågt som möjligt <50–60%
Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten. Vissa patienter kan extuberas istället
Sedering/Mobilisering/Balans
Sedering: Ska hållas vakna i möjligaste mån
Mobiliseras efter förmåga, mycket viktigt att behålla muskulatur
Balans: Ska hållas torra för att optimera för lungorna
Problem
Låg artärsaturation
För liten del av blodet som passerar in till hjärtat syresätts, på grund av för lågt blodflöde i ECMO:n (i förhållande till hjärtminutvolymen) och/eller för mycket recirkulation. Alternativt syresätts inte blodet i oxygenatorn tillräckligt.
Oxygenator: 100% syre i ECMO:n? God oxygenatorfunktion i ECMO:n: pO2 > 20kPa ut från ECMO:n
Blodflöde: Öka flödet successivt och kontrollera att artärsaturationen stiger till önskat värde (och du inte får för negativa tryck på sugsidan). Om saturationen i ECMO:ns venslang stiger när blodflödet ökas har recirkulationen ökat, artärsaturation kan då paradoxalt sjunka med ökat flöde.
Recirkulation: Jämförelse mellan korrekt tagen centralvenös mättnad och syrgasmättnad i ECMO:ns venslang visar på graden av recirkulation. Saturationen i v cava inferior skall vara ca 10 % lägre än i v cava superior om man inte har någon recirkulation. Värdera grad och korrigera kanylläge eller byt till Avalon om det är för mycket recirkulation
Låg centralvenös mättnad
Beror på att patientens totala syretillförsel är för liten i förhållande till sin förbrukning. Centralvenös mättnad ska hållas adekvat även om artärsaturationen är lägre än vad som accepteras på andra patienter.
- Optimera artärsaturationen, se ovanstående rubrik
- Optimera cirkulationen, se nedan
- Höj Hb till EVF≥40%
ECMO hugger
Om ECMO:n hugger påverkas saturationen men inte direkt cirkulationen.
Om ECMO:n hugger och patienten har opåverkad saturation, utvärdera om det är möjligt att dra ner ECMO flödet istället för fyllnad, om FiO2 i ECMO:n inte är 100% kan FiO2 höjas
Lågt CVP: Fyll om varvtalet måste vara så högt
Högt CVP(>8): Utred orsaken med UCG. Kanylläge OK? Tamponad?
Lågt MAP:
- Kontrollera att patienten är tillräckligt cirkulerad
- Noradrenalin om vasodilaterad med bra cirkulation
Cirkulatorisk svikt
Diagnos fås genom rätt tagen centralvenös mättnad, UCG, INVOS eller låg centralvenös mättnad på ECMO:n. Behandlas genom:
- Inotropi
- Fyll om lågt CVP
- Pulmonell vasodilatation: om högersvikt och sänkbar hög PVR
- Kop pla om till VAV-ECMO eller VA-ECMO
LÅG INVOS
Pga för lågt pCO2 eller cirkulatorisk svikt