BIVAD med vänster förmakskanyl
När både höger och vänster kammare sviktar kan man hjälpa höger kammare med en RVAD och vänster kammare med en LVAD; tillsammans kallas detta BIVAD. Man drar blod i höger förmak, ger tillbaka i truncus pulmonalis, drar blod igen i vänster förmak (eller kammare, kommer i nästa kapitel) och ger tillbaka i aorta ascendens eller i aortabågen. Man får på så sätt fullt blodflöde genom lungorna och oxygenator behövs endast om lungfunktionen är dålig. Nackdelen med kanyleringen är att man riskerar få stillastående blod i vänster kammare med trombbildningsrisk.
Med separat RVAD och LVAD är det mycket viktigt att balansen mellan höger- och vänsterassisten är rätt inställd. Blodvolymen i lungorna har beräknats till 900 ml medan blodvolymen i perifera vensystemet är 2,5 liter, alltså har kroppens perifera vensystemet en stor reservoirfunktion till skillnad från lungornas kärlsystem. Om man ställer in patientens RVAD så den ger för högt flöde i förhållande till patientens LVAD kommer den senare inte klara pumpa vidare allt blod. Man kommer då få stasat blod på hjärtats vänstersida med högt wedgetryck och risk för lungödem som följd. En för högt ställd LVAD kommer sannolikt hugga och suga fast men inte ge nämnvärt ökat CVP.
Allmänna riktlinjer
Monitorering
- Artärnål: Alla lokaler OK
- Swan-Ganz: För att monitorera wedgetryck
Oxygenator
Om lungorna är bra behövs ingen oxygenator, eftersom allt blod går genom dem. Ofta behövs det dock initialt pga dålig lungfunktion.
- FiO2: Så saturation ≥95%
- pCO2: pCO2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n och av minutvolymen på respiratorn
När kan den tas bort? Prova dagligen om lungorna kan ta över respirationen. Om saturationen är bra när luftflödet i oxygenatorn är avstängt, kan man ha luftflödet avstängt över natten och ta bort oxygenatorn nästa dag. Mycket viktigt att inte ha kvar en oxygenator som inte behövs i kretsen eftersom den är trombogen.
ECMO
Viktigt med balansen mellan RVAD och LVAD. Hö-output varierar ofta med fyllnaden på höger sida. Ändrad fyllnad kan därför ändra balansen.
- Blodflöde: Ställs in så det ger SvO2 över (60-)65 %.
- Ställa in balans RVAD och LVAD:
1. Kontrollera först att inte LVAD eller RVAD har tendens att suga fast; i så fall varierar flödet (LPM) från Rotaflow avsevärt (>0,5-1 LPM). Om fastsugningstendens, åtgärda enligt särskild rubrik.
2. Mät sedan wedge med målet är att det ska vara något högre än CVP, justera enligt nedan.
- Om för högt wedge och hög SvO2 (>70%): Minska RVAD-flödet försiktigt tills du når lagom nivå på wedgetryck
- Om för högt wedge och låg SvO2 (<65%): Öka LVAD-flödet försiktigt tills du når lagom nivå på wedgetryck
- Lågt wedge: Sänk LVAD eller höj RVAD, styrt av SvO2
Hjärta, cirkulation
Bra om hjärtat kan fortsätta slå ut. Inotropi, lågt afterload och aortaballongpump kan hjälpa vänster kammare.
- MAP: 60-65 mmHg
- CVP: ≤10, ska hållas relativt torra.
- Wedge: ≤15, Ska vara lågt om balansen mellan höger och vänster assisten är väl inställd. Kontrollera regelbundet
- Hb: 100-120, eventuellt högre om problem med cirkulationen
- SvO2: >(60-)65%
- INVOS hjärna: Normalt stora svängningar, följ trend. Behövs inte på helt stabila patienter.
Respiration med oxygenator i kretsen
Lungprotektiv ventilation.
- PEEP: 5-15. Mål: öppen lunga, regress av ödem
- Tidalvolymer: ca 3 ml/kg
- Topptryck: Så låga som möjligt <25-28 cmH2O
- FiO2: ≤40%. Styr syresättningen med ECMO
- Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten
Respiration utan oxygenator i kretsen
Lungorna styr respirationen helt.
- Respiratorinställningar i enlighet med gällande intensivvårdsrekommendationer.
- Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten
- Saturation ≥95%
Sedering/Mobilisering/Balans
- Sedering/mobilisering: Om sternum är sluten kan patienten väckas och mobiliseras. Kontrollera suturering noga före mobilisering.
- Balans: Ofta övervätskade. Backas. Ska hållas relativt torra.
Problem
Lungödem
Om CVP blivit högre eller om höger kammare blivit piggare kan det leda till att höger kammare pumpar mer än tidigare. LVAD+vänster kammare kan då få problem att pumpa undan blodet med högt wedge och lungödem som följd.
Utredning/åtgärd: Mät wedge och justera höger/vänster -balans
Hugger i venkanyler
Utred vilken kanyl det hugger i eftersom det är olika behandling om det är höger eller vänster venkanyl som stoppar till intermittent. Intermittent fastsugning syns genom att blodflödet på Rotaflow varierar kontinuerligt > 0,5-1 LPM. Om varvtalet är ställt för högt och venkanylen suger fast intermittent kan det ge ett dåligt totalflöde och höga fyllnadstryck (CVP, wedge) som följd. Åtgärden är då att sänka varvtalet (för att minska fastsugning och förbättra flödet) istället för att höja det samma.
Dåligt flöde i både RVAD och LVAD, båda hugger:
- Högt CVP och wedgetryck: Gör UCG. Tamponad?
- Lågt CVP och wedgetryck: Fyll
Hugger i RVAD:s venkanyl, dåligt flöde RVAD
- Lågt CVP: Fyll
- Högt CVP: Kanylläge OK, tamponad?
Hugger i LVAD:s venkanyl, dåligt flöde LVAD
- Lågt wedgetryck: Öka flödet på RVAD, se så wedge stiger
Om man specifikt vill öka höger kammares output istället för RVAD:ens och CVP är lågt kan man fylla
- Högt wedgetryck: UCG: Kanylläge OK, tamponad?
Lågt flöde, lågt MAP
- SvO2 < 60% ± lågt MAP: Öka försiktigt båda pumparna parallellt om bra balans mellan höger och vänster. Justera efter wedgetryck
- Lågt MAP + bra SvO2: Noradrenalin
Slår ej ut
Risk vid denna kanylering, när man drar blod från vänster förmak, vilket gör att man ibland får acceptera att så är fallet. Mycket viktigt med antikoagulantia om blod står stilla/flödar långsamt!
Utredning: UCG liberalt för att utesluta vänsterkammartromb, bedöma kammar-dimension, flöde, aortaklaffsöppning och utesluta tamponad
Behandling:
- Inotropi
- Sänk afterload till MAP 60-65 mmHg
- Aortaballongpump
- Kanylera om vid behov
Dålig saturation hjärna/INVOS
Acceptera normala svängningar
- Om orsakat av för lågt blodflöde eller låg saturation: Åtgärda detta
- Om orsakat av stress och oro: Behandla. Undvik för lågt pCO2