Centralt kanylerad VA-ECMO

Centralt kanylerad VA-ECMO med förmaksvent

Centralt kanylerad VA-ECMO

Om patientens hjärta inte klarar ta över cirkulationen efter ECC kan centralt kanylerad VA-ECMO hålla patienten vid liv. Man kanylerar då höger förmak och aorta ascendens i operationssåret. Kanylerna kan antingen tunnelleras så att sternum kan slutas, eller läggas mellan sternumhalvorna med öppet sternum som föjld.

Vid central kanylering används oftast en artärkanyl som läggs in med Seldingerteknik och ligger med spetsen i distalt i aortabågen, se bild A. Detta gör att blodet från ECMO:n företrädesvis går till vänster kroppshalva och aorta descendens. Blodet som hjärtat slår ut kommer, på samma sätt som vid perifert kanylerad VA-ECMO, att cirkulera coronarer, hö arm och hjärnhalva, till grad beroende på hur mycket hjärtat slår ut. Vid central kanylering får man således oftast en dubbel cirkulation på samma sätt som vid perifer. Läs om den dubbla cirkulationen under perifer kanylerad VA-ECMO för förståelse och riktlinjer.

 

Om artärkanylen istället ligger med spetsen strax ovan klaffplanet (bild B) blandas blodet från ECMO:n och hjärtat helt. Man får då en artärcirkulation. Samma risker för utspänd vänsterkammare och trombbildning i hjärtat finns vid central kanylering som vid perifer.

A

B

Allmänna riktlinjer

Monitorering

  • Artärnål: Höger a radialis om artärkanylens spets ligger i aortabågen
  • Swan-Ganz: Viktigt för att monitorera wedgetryck

ECMO

  • Blodflöde: Ställs in så det tillsammans med hjärtat ger SvO2 över (60-)65%. Undvik för höga ECMO-flöden eftersom hjärtat då får svårare att slå ut.
  • Ventilation/pCO2: pCO2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n i kombination med minutvolymen på respiratorn

Hjärta, cirkulation

Viktigt att hjärtat klarar att fortsätta slå ut, därför kan inotropi behövas. Lågt afterload och aortaballongpump kan också hjälpa vänster kammare. Pulsamplitud på ≥10 mmHg är önskvärt.

  • MAP: 60-65 mmHg
  • CVP: ≤10, ska hållas relativt torra.
  • Wedge: <20 OBS mät regelbundet. Om högre var uppmärksam på eventuellt lungödem
  • Hb: 100-120, eventuellt högre om problem med cirkulationen
  • SvO2: >60-65%
  • INVOS hjärna: Följ trend. Behövs inte på helt stabila patienter

Respiration

  • PEEP: (5)-10-15. Mål: öppen lunga, motverka ödem.
  • Tidalvolymer: ca 3 ml/kg, pCO2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n
  • Topptryck: Så låga som möjligt <25-28 cmH2O
  • FiO2: Så att blodet från lungorna syresätts tillräckligt

Saturation, om artärkanylens spets ligger i aortabågen

  • SaO2 från hjärt- och lung-försörjt område: ≥95%, Kan ofta mätas på höger hand, se ”vem perfunderar vad”
  • SaO2 från del av kropp försörjd av ECMO: ≥95%, mäts med pox på tå.

Sedering/Mobilisering/Balans

  • Sedering/mobilisering: Om sternum är slutet kan patienten väckas och mobiliseras. Kontrollera suturering av kanyler noga före mobilisering.
  • Balans: Ofta övervätskade. Backas. Ska hållas relativt torra.

 

Problem

ECMO:n kan inte ge tillräckligt flöde, hugger intermittent

  • Lågt CVP: Fyll
  • Högt CVP: Utred orsak med UCG: Tamponad?

Lågt flöde, lågt MAP

  • SvO2 < 60% ± lågt MAP: Öka ECMO-flödet om det är lågt, se dock till att patienten fortsätter att slå ut.

Om ECMO:n inte kan ge tillräckligt med flöde bör man utreda orsaken (UCG: kanylläge OK? tamponad?) och åtgärda denna

  • Lågt MAP + bra SvO2: Noradrenalin

Vänster kammare slår inte ut: Hur hjälpa vänster kammare?

  • Hur du ser att vänster kammare slår ut:
    • Pulsationer på artärkurva, om patienten inte har IABP
    • Både systolisk och diastolisk pulsation på IABP-kurvan, sätt IABP på 1:3 för att se säkrare
    • Endtidalt CO2 finns
    • Pulsatil PA-kurva
    • Blandvenös syrgasmättnad visar adekvat lågt värde (inte 95-100%)
  • Utredning för att bedöma risk för höga vänsterkammartryck:
    • Wedge
    • UCG liberalt för att bedöma vänsterkammar-dimension, flöde, aortaklaffsöppning samt visualisera eventuella tromber
    • Lungröntgen och eventuellt lungultraljud för att se ödem
  • Förebyggande behandling:
    • Inotropi, kontrollera så wedge sjunker
    • Sänk afterload till MAP 60-65 mmHg
    • Aortaballongpump[18]
    • Mycket viktigt med tillräcklig antikoagulantianivå om blod står stilla/flödar långsamt
  • Om vänster förmak och kammare är utspända, det är ödem på lungröntgen och(/eller) för högt wedge: Lägg vänstersidig avlastning

Ödem lungor

  • Sänk wedgetryck: Hjälp vänster kammare (se ovan) eller kanylera om
  • Optimera respirationen: Backa i balans. Håll PEEP optimalt

Dålig saturation hjärna/INVOS: Acceptera normala svängningar.

Centralt kanylerad VA-ECMO med förmaksvent

Patienter som behandlas med VA-ECMO har ofta en allvarligare vänster- än högerkammarsvikt. Höger kammare känner CVP som sin preload och pumpar vidare så mycket blod den kan vid det aktuella värdet. (Höger kammare vet ju inte om att det finns en venkanyl som också drar blod i förmaket.) Blodet som höger kammare pumpar måste också vänster kammare klara pumpa vidare annars byggs höga tryck upp i lungorna som ger lungödem och lungdestruktion. För att hindra lungskada eller stoppa pågående lungskada kan man kanylera om patienten till en central ECMO som drar blod från både höger och vänster förmak. På så sätt undviker man stas av blod i lungorna, man får låga fyllnadstryck på vänster sida (lågt wedge) och lungödemet resorberas. 

CentralVAECMOFMvent.png

Det finns två risker som man ska ha i åtanke vid denna kanylering. Om man lägger vänster förmaksvent på patient med för grav högerkammarsvikt kommer höger kammare att pumpa minimalt med blod. Vänster förmakskanyl riskerar då suga fast helt, vilket stoppar flödet i just den kanylen men inte i ECMO:n som helhet, eftersom den får blod även från höger förmak. Det stillastående blodet kan trombotiseras och när vänster förmakskanyl sen släpper åker tromberna till ECMO:n och stoppar denna. Det ska därför alltid sitta en flödesmätare på vänster förmakskanyl. Vid denna kanylering riskerar man också trombutveckling i vänster kammare. Eftersom blodet sugs från vänster förmak kommer endast lite blod till vänster kammare. Blodet som är där riskerar bli stillastående och trombotiseras. Behandlingen blir alltså en balansgång, där man vill avlasta lungor och vänster kammare men helst även få vänster kammare att slå ut. Artärkanylen kan antingen ligga i aorta acendens eller distalt i aortabågen. I det senare fallet kan man få en dubbel cirkulation, om patienten slår ut så mycket. Se under ”Centralt kanylerad ECMO” ovan.

Allmänna riktlinjer

Monitorering

  • Artärnål: Alla lokaler OK
  • Swan-Ganz: Viktigt för att monitorera wedgetryck

ECMO

  • Blodflöde: Ställs in så det ger SvO2 över (60-)65%
  • Ventilation/FiO2: Så saturationen ≥95%
  • Ventilation/pCO2: pCO2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n

Hjärta, cirkulation

Bra om hjärtat kan fortsätta slå ut. Inotropi, lågt afterload och aortaballongpump kan hjälpa vänster kammare.

  • MAP: 60-65 mmHg
  • CVP: ≤10, ska hållas relativt torra
  • Wedge: <15, Ska vara lågt om vänster förmakskanyl ligger rätt. Kontrollera regelbundet
  • Hb: 100-120, eventuellt högre om problem med cirkulationen
  • SvO2: >60-65%
  • INVOS hjärna: Normalt stora svängningar, följ trend. Behövs inte på helt stabila patienter.

Respiration

Lungprotektiv ventilation.

  • PEEP: 5-15. Mål: öppen lunga, regress av ödem
  • Tidalvolymer: ca 3 ml/kg, pCO2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n
  • Topptryck: Så låga som möjligt <25-28 cmH2O
  • FiO2: ≤40%. Styr syresättningen med ECMO:n.
  • SaO2 ≥95%

Sedering/Mobilisering/Balans

  • Sedering/mobilisering: Om sternum är slutet kan patienten väckas och mobiliseras. Kontrollera suturering av kanyler noga före mobilisering.
  • Balans: Ofta övervätskade. Backas. Ska hållas relativt torra

Problem

Lågt flöde i vänster förmakskanyl, stoppar/hugger intermittent

  • Högt wedgetryck: Gör UCG
    • Om tamponad: Åtgärda
    • Om dåligt dränage från/dåligt läge på vänster förmakskanyl: Åtgärda
  • Lågt wedgetryck: Pumpar höger för dåligt? Ev UCG för att visualisera

Om samtidigt lågt CVP:

  • Fyll så kanske höger kammare kan pumpa mer

Om samtidigt högt CVP:

  • UCG för att utesluta tamponad. Kanylläge höger förmak OK? Sannolikt grav högerkammarsvikt
    • Åtgärd: Inotropi och pulmonell vasodilatation kan hjälpa HK
    • Överväg att ta bort vänster förmaksvent eller kanylera om till BIVAD

ECMO:n kan inte ge tillräckligt flöde, hugger intermittent

  • Lågt CVP: Fyll
  • Högt CVP: Utred orsak med UCG: Tamponad?

Lågt flöde, lågt MAP

  • SvO2 < 60% ± lågt MAP:
    • Öka flödet i ECMO:n
    • Inotropi, om man vill att vänster kammare ska slå ut mer
  • Lågt MAP + bra SvO2:
    • Noradrenalin

Slår inte ut

Risk vid denna kanylering, när man drar blod från vänster förmak, vilket gör att man ibland får acceptera att så är fallet.  Mycket viktigt med antikoagulantia om blod står stilla/flödar långsamt!

  • Utredning: UCG liberalt för att utesluta vänsterkammartromb, bedöma kammar-dimension, flöde, aortaklaffsöppning och utesluta tamponad
  • Behandling:
    • Inotropi
    • Sänk afterload till MAP 60-65 mmHg
    • Aortaballongpump
    • Kanylera eventuellt om så vänster kammare blir avlastad

Dålig saturation hjärna/INVOS

Acceptera normala svängningar.

  • Om orsakat av för lågt blodflöde eller låg saturation: Åtgärda detta
  • Om orsakat av stress och oro: Undvik för lågt pCO2