KANYLERING PERIFER VA-ECMO

CHECKLISTA: EFTER ECMO:N ÄR STARTAD

VÅRD EFTER HJÄRTSTOPP –NEUROLOGISK PROGNOSTICERING

Indikationer för ECMO under pågående hjärtstopp (E-CPR)

Nedanstående är generella riktlinjer som kan anpassas till enskilda fall

Grundförutsättningar: Patienten är välfungerande, klarar sköta sig själv, före insjuknandet och har ingen annan känd allvarlig komorbiditet

Gå till webapp för att få fram score.

HLR-styrning vid ECMO-inläggning

HLR kan ske med LUKAS eller manuell massage. Patientens cirkulation mäts med endtidalt CO2 och NIRS på pannan (INVOS eller liknande). Målet är att uppnå närmast normala värden på endtidalt CO2 och så bra värden som möjligt på NIRS.

• Det finns inget generellt visat bra sätt att öka effektiviteten vid HLR (öka patientens cirkulation under HLR), man får helt enkelt prova sig fram. För att optimera kan man bland annat:

• Justera LUKAS så att den sitter optimalt på bröstbenet

• Vid manuell HLR: massagedjup till optimalt endtidalt CO2, byt massör innan CO2 och NIRS börjar sjunka

• Tippa patienten med huvudet uppåt eller nedåt beroende på volymsstatus

• Adrenalin, utvärdera genom att notera effekt på cirkulationen

Checklista på vad som behöver göras när ECMO:n är startad

• Minimera hjärnskadan: håll SaO2 94-98% – inte högre – i både ECMO & lungcirkulation

• Försök få patienten att slå ut: inte för högt ECMO-flöde, ev inotropi. Evaluera om aortaballongpump kan hjälpa – lägg i så fall detta frikostigt

• Lägg benperfusionskateter om inte artärkanyl är väldigt tunn + ben OK

• Lägg CVK och Swan-Ganz: både på operation och på Cardlab finns det genomlysning vilket behövs för att få Swan-Ganz på plats

• Tag fram ”E-CPR journalen” från ECMO-vagnen och fyll i noggrant, skriv vad som förbättrade HLR-effekten

• Koppla INVOS även på underbenen

• Giv antibiotikaprofylax: Inj Tazocin 4g x 3 i två dygn

• Starta heparininfusion

• Skriv remiss för CT-hjärna med frågeställning ”Tacksam bedömning av GW-ratio hos patient i hjärtstopps-ECMO”. Ring CT-lab (tel 28919 dagtid, 27150 jourtid) och passera CT på väg till TIVA om patienten är tillräckligt stabil. Us inom 6h (24h)

E-CPR journalen fylls i och CT-hjärna görs endast på patienter som läggs på ECMO efter hjärtstopp

Förslag på personalfördelning vid E-CPR

Narkosläkare 1 (E-CPR ledare): Har överblicken över de olika delarna i ECMO-inläggningen och styr HLR enligt ovan. Startar preprimad ECMO om inte perfusionist hinner in

Narkosläkare 2: Kanylerar ultraljudslett i ena ljumsken, oftast vänster. Kan på Kardlab ersättas av PCI-operatör

Kirurg: Kanylerar öppet i andra ljumsken, oftast höger. Om kärlaccess finns, hjälps kirurg och anestesiolog/PCI-operatör att dilatera och kanylera

Narkossköterska: Ansvarig för luftväg och venväg. Kopplar NIRS/INVOS. Är ansvarig för HLR-optimering tillsammans med narkosläkare 1 och kan delegeras fullt ansvar för detta om narkosläkaren kanylerar

Narkosundersköterska: Startar ultraljudsapparat om hinner innan patienten anländer. Kopplar def-pads, EKG samt pulsoxymeter. Hämtar genomlysning.

Operationsundersköterska: Hjälper operationssköterskan att plocka upp

Operationssköterska: Är ansvarig för att perfusionist rings in. Sterildraperar patienten och tvättar därefter hud och ultraljudsprobe. Assiterar vid inläggning

Perfusionist: Startar ECMO. Ser till att heparin 100 E/kg ges före ECMO-start och att SvO2 på ECMO:n sjunker till adekvata värden när ECMO:n är startad, som bevis på att rätt kärl är kanylerade

CT-hjärna görs direkt efter ECMO-start. Sedan görs kliniska och laboratoriemässiga undersökningar efter 24, 48 och 72 timmar. EEG görs en-två gånger inom de första 72 timmarna, en gång tillsammans med SSEP (när neurofys startat upp den verksamheten). Allt förs in i E-CPR-journalen som finns hos patienten. Efter 72 timmar sammanställer man resultatet, går in i algoritmen ovan och bedömer om patienten kan få ett gott outcome. Om man redan innan dessa 72 timmar har gått säkert kan säga att patientens outcome kommer bli dålig får man naturligtvis avbryta meningslös behandling tidigare.

Klinisk undersökning

Görs 24, 48 och 72 timmar efter start av cirkulation

RLS: Patienten skall vara helt fri från sedering eller andra confounders och ha RLS 7-8 (GCS 1-2) vid 72 timmar för att komma in i algoritmen, annars har den för god hjärnfunktion

Ögon: Avsaknad av pupill- och cornealreflex efter 72 timmar. Dessa kan vara försvunna tidigt men komma tillbaka när hjärnstammen hämtar sig efter några dygn

Status myoklonus inom 48 timmar: Spridda symmetriska ryckningar i ansikte bål och proximala extremiteter i mer än 30 minuter, klinisk diagnos. https://www.youtube.com/watch?v=7H-80aCEA1Y (första videon)

För att hitta detta måste sederingen satts ut i tid

Laboratorieprover

Tas 24, 48 och 72 timmar efter start av cirkulation

NSE: Om låga (<20 ng/ml) positivt tecken. På icke ECMO-patienter är nivåer över 50 och ökning med mer än 6 ng/ml mellan två mätningar deletära[12]. Kan inte användas säkert på ECMO-patienter eftersom NSE stiger vid hemolys. C-lab ska dock numera korrigera för hemolys och inte ge ut svaret om hemolysen är för stor.

P-Hb: Kontrolleras samtidigt som NSE för att kunna värdera NSE-värdet

S-100B: I vissa studier har ingen patient med god outcome hittats vid värden över 0,18 ng/ml, medan andra studier har funnit patienter med god outcome vid nivåer upp till 1,5 ng/ml[13]. Pga denna variabilitet finns det inte med i våra Europeiska guidelines. För oss som har ECMO-patienter kan det dock vara av värde då S100B inte påverkas av hemolys.

Extraneural frisättning från adipocyter och chondrocyter.

Neurofysiologiska undersökningar

EEG: Görs efter 24-48 och 48-72 timmar. Enligt guidelines är det det senare man ska lita på, men nyare studier talar för att man har större sentitivitet för dålig outcome på tidigare undersökningar utan att specificiteten för dålig outcome försämras.

Highly Malignant: Ett EEG-mönster som är ”Highly Malignant” har visat sig förutspå dålig outcome med en specificitet på 100% (95% confidensintervall på 88-100%)[14]. Fyra olika mönster ingår: ”Suppressed” bakgrundsaktivitet eller ”burst-supression” med eller utan ”superimposed charges”.

”Malignant”: ett malignant EEG-mönster är också korrelerat till dåligt outcome men inte lika starkt. ”Maligna rytmiska mönster” ger mycket dålig prognos medan ”malign bakgrundsaktivitet” eller ”icke reaktivt EEG” kan ge 25-30% god outcome[14].

Status Epilepticus: Korrelerar starkt till dålig outcome särskilt om det kommer inom 36 timmar från hjärtstoppet. Senare status EP kan finnas hos överlevare. Behandla uppkomna status EP.

SSEP: Vid short-latency somatosensoriskt evoked potential skickar man signaler via medianusnerven och ser om N 20 signalen i hjärnan påverkas bilateralt. Vid maxamplitud >2 mm ses god outcome. Om den saknas (eller är <0,5 mm?) ses dålig outcome med 100% (97-100%) specificitet. Felkällor är störning i signalen.

Röntgen

CT-hjärna: Bör utföras inom 6 (-24 h) enligt guidelines eftersom studierna är gjorda inom den tidsrymden.  Gray white matter ratio (GWR) mäts mellan putamen och corpus callosum. GWR<1,17 inom 6 timmar gav ingen pat med god outcome[15, 16]. Nyare data talar för att man även kan lita på undersökningar senare i vårdförloppet (GWR<1,10), som då har större sensitivitet för dålig outcome, men i nuläget saknas starkt vetenskapligt stöd för detta och det finns inte i guidelines.

MR-hjärna: Kan utföras dag 2-6 på patienter som är av sin ECMO