BIVAD med vänster kammarkanyl

Vid denna kanylering ersätts höger kammares funktion med en RVAD och vänster kammares funktion med en LVAD. Allt blod flödar genom lungorna vilket innebär att oxygentor bara behövs om lungfunktionen är dålig. Genom att patientens LVAD drar blodet från vänster kammares apex har man inget blod som står stilla och riskerar att trombotiseras akut. Vänster kammare är avlastad och behöver inget inotropt stöd.

Ofta har dessa patienter Excorkanyler som är insydda i bra lägen och dränerar väl. Efter att patienten har stabiliserat sig allmänt byter man från korttidsassist till Excorklockor.

 

 

Allmänna riktlinjer

Monitorering

  • Artärnål: Alla lokaler OK
  • Swan-Ganz: Viktigt för att monitorera wedgetryck

Oxygenator

Allt blod går genom lungorna, så om de är tillräckligt bra behövs ingen oxygenator. Ofta är dock lungfunktionen så dålig att oxygenator behövs initialt. Kan sitta efter RVAD eller LVAD.

  • FiO2: Så saturation ≥95%
  • pCO2: pCO2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n och av minutvolymen på respiratorn

När kan oxygenatorn tas bort? Prova dagligen om lungorna kan ta över respirationen. Om saturationen är bra när luftflödet i oxygenatorn är avstängt, kan man ha luftflödet avstängt över natten och ta bort oxygenatorn nästa dag. Mycket viktigt att inte ha kvar oxygenator som inte behövs i kretsen eftersom den är trombogen.

ECMO

Viktigt med balansen mellan RVAD och LVAD.

Höger sidas cardiac output (RVAD-flöde + HK cardiac output) varierar ofta mer vid ändrad fyllnad än vänster (HK slår ut mycket när patienten har högt CVP och lite vid lågt CVP). Detta gör att balansen höger/vänster ofta påverkas om patienten fylls eller dras på vätska. Därför kan balansen behöva ställas in regelbundet.

rota.png
  • Blodflöde: Ställs in så det ger SvO2 över (60-)65 %.
  • Ställa in balans RVAD och LVAD:

1. Kontrollera först att inte LVAD eller RVAD har tendens att suga fast; i så fall varierar flödet (LPM) från Rotaflow avsevärt (>0,5-1 LPM). Om fastsugningstendens, åtgärda enligt särskild rubrik.

2. Mät sedan wedge med målet är att det ska vara något högre än CVP, justera enligt nedan.

  • Om för högt wedge och hög SvO2 (>70%): Minska RVAD-flödet försiktigt tills du når lagom nivå på wedgetryck
  • Om för högt wedge och låg SvO2 (<65%): Öka LVAD-flödet försiktigt tills du når lagom nivå på wedgetryck
  • Lågt wedge: Sänk LVAD eller höj RVAD, styrt av SvO2

Hjärta, cirkulation

Hjärtat behöver inte slå ut mer än något enstaka slag någon gång för att rensa blod vid aortaklaffen.

  • MAP: ≥70 mmHg
  • CVP: ≤10, ska hållas relativt torra.
  • Wedge: ≤15, Ska vara lågt om balansen mellan höger och vänster assisten är väl inställd. Kontrollera regelbundet
  • Hb: 100-120, eventuellt högre om problem med cirkulationen
  • SvO2: >(60-)65%
  • INVOS hjärna: Normalt stora svängningar, följ trend. Behövs inte på helt stabila patienter.

Respiration med oxygenator i kretsen

Lungprotektiv ventilation.

  • PEEP: 5-15. Mål: öppen lunga, regress av ödem
  • Tidalvolymer: ca 3 ml/kg, pCO2 styrs av svepgasflödet i ECMO:n
  • Topptryck: Så låga som möjligt <25-28 cmH2O
  • FiO2: ≤40%. Styr syresättningen med ECMO:n
  • Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten

Respiration utan oxygenator i kretsen

Lungorna styr respirationen helt.

  • Respiratorinställningar i enlighet med gällande intensivvårdsrekommendationer
  • Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten
  • Saturation ≥95%

Sedering/Mobilisering/Balans

  • Sedering/mobilisering: Patienten ska väckas och mobiliseras. Excorkanyler sitter väl fastsydda och ska inte hugga vid mobilisering
  • Balans: Ofta övervätskade. Backas. Ska hållas relativt torra

Problem

Lungödem

Om CVP blivit högre eller om höger kammare blivit piggare kan det leda till att höger kammare pumpar mer än tidigare. LVAD+vänster kammare kan då få problem att pumpa undan blodet med högt wedge och lungödem som följd.

Utredning/åtgärd: Mät wedge och justera höger/vänster -balans

Hugger i venkanyler

Utred vilken kanyl det hugger i eftersom det är olika behandling om det är höger eller vänster venkanyl som stoppar till intermittent. Intermittent fastsugning syns genom att blodflödet på Rotaflow varierar kontinuerligt > 0,5-1 LPM. Om varvtalet är ställt för högt och venkanylen suger fast intermittent kan det ge ett dåligt totalflöde och höga fyllnadstryck (CVP, wedge) som följd. Åtgärden är då att sänka varvtalet (för att minska fastsugning och förbättra flödet) istället för att höja det samma.

  • Dåligt flöde i både RVAD och LVAD, båda hugger:
    • Högt CVP och wedgetryck: Gör UCG. Tamponad?
    • Lågt CVP och wedgetryck: Fyll
  • Hugger i RVAD:s venkanyl, dåligt flöde RVAD
    • Lågt CVP: Fyll
    • Högt CVP: Kanylläge OK, tamponad?
  • Hugger i LVAD:s venkanyl, dåligt flöde LVAD
    • Lågt wedgetryck: Öka flödet på RVAD, se så wedge stiger

Om man specifikt vill öka höger kammares output istället för RVAD:ens och CVP är lågt kan man fylla

  • Högt wedgetryck: UCG: Kanylläge OK, tamponad?

Lågt flöde, lågt MAP

  • SvO2 < 60% ± lågt MAP: Öka försiktigt båda pumparna parallellt om bra balans mellan höger och vänster. Justera efter wedgetryck
  • Lågt MAP + bra SvO2: Noradrenalin

Dålig saturation hjärna/INVOS

Acceptera normala svängningar.

  • Om orsakat av för lågt blodflöde eller låg saturation: Åtgärda detta
  • Om orsakat av stress och oro: Behandla, undvik lågt pCO2