Antikiagulantia

ECMO

HeartMate 3

Excor och Excorkanyler med Rotaflow

Hemolys

Provtagning

ecmo

Bakgrund/Överväganden:

Dessa patienter har ofta blödningsproblematik. Samtidigt har obduktionsstudie visat att nästan 50 % av patienter som avlidit i postcardiotomi-ECMO hade systemiska tromboemboliska event (linjär uppgång från 20% efter två dagar till 80% efter tio dagar) [26]. Antikoagulantiabehandlingen bör därför individualiseras så att patienten inte blöder, samtidigt som tromboembolirisken ska hållas låg.

OBS: Patienter som har närmast stillastående blod någonstans i cirkulationen (t.ex VA-ECMO som slår ut dåligt/inget) har en extremt hög trombbildningsrisk om de närmar sig normal antikoagulation även kortvarigt.

Heparin

När patienten inte blöder, trombocyter > 45, TEG relativt normalt:

• ge heparin med mål enligt nedan. Starta med 5 – 7 E/kg/h.

Utifrån den allmänna koagulationen bestäms APTT-mål

• Kraftigt påverkad allmän koagulation: APTT 35-45. T.ex. Ordentligt påverkad trombocytfunktion på ROTEM.
• Måttligt påverkad allmän koagulation: APTT 45-55. T.ex. Viss påverkan på ROTEM (CT, CFT, MCF), TPK < 100.
• Normal/närmast normal allmän koagulation: APTT 55-70. Normal/närmast normal trombocytfunktion på ROTEM. TPK>100.
• Mycket god trombocytfunktion: APTT 70–90. TPK >300 och supranormal trombocytfunktion på ROTEM.
• Högre APTT om

Blod som är stillastående/flödar mycket långsamt genom lungor & hjärta.

Infektion (ökar trombbildning)

Hemolys: ökar risk för tromber och embolier

Tromber, i patient eller ECMO-system

• Eventuellt lägre APTT

När oxygenatorn är borttagen kan trombbenägenheten minska något

Antitrombin: Målvärde > 0,8 kIE/L.

ASA: Trombyl 75 mg x 1 kan läggas till när patienten inte blöder.

Heartmate 3

Heparin

• Operationsdagen           Reversera heparineffekt, optimera koagulationen
• Post op dag 1-2               Starta heparin om det inte blöder, med mål APTT 40-50
• Post op dag 2-3              Titrera successivt upp heparin så APTT-mål 55-65 nås
• Post op dag 2-3              Starta ASA 75 - 160 mg x 1
• Post op dag 3-5              Waran när drän är dragna. Mål PK(INR) 2-3.

Fragmin som alternativ till heparin:

Patienter med vasopressorbehov (noradrenalin >0,25 µg/kg/min) har visats få bara en tredjedel av den anti-Xa koncentration som patienter utanför IVA med samma dos LMWH får, troligen pga dåligt upptag från subcutan vävnad (Dorffler-Melly. Lancet 2002). Grav njursvikt förlänger å andra sidan halveringstiden. Följ anti-Xa och korrigerar dos efter svar.

• Post op dag 1                 Fragmin 5000 - 7500 E x 2 startas om det inte blöder

Anti-Xa nivåer:

• 0,2-0,3 IU/ml postop dag 1-2
• 0,3-0,6 IU/ml från postop dag 3
• Provtagning: Med start efter tredje dosen ska anti-Xa kontrolleras regelbundet, som efterprov tre timmar efter given dos, så länge patienten är på TIVA

Minskad antikoagulantia om:           

• Koagulationen är generellt nedsatt (lågt TPK, påverkad ROTEM, lågt fibrinogen).
• Blödningsbenägen

Ökad antikoagulantia om:

• Infektion
• Hemolys
• Generellt hyperkoagulabilitet (TPK, fibrinogen, ROTEM)
• Trombbildning

Kontrollera ASA-effekt med Multiplate före och fem dagar efter insättning (ASP<30%). Byt till clopidogrel 75 mg x 1 om non-responder på ASA. Kontrollera att ADP<30% efter 5 dagar.

Om PK under målvärde senare: tillägg av heparin eller LMWH.

Antitrombin: Målvärde > 0,8 kIE/L. Kontrollera regelbundet.

Excor och Excorkanyler med Rotaflow

Före operation

• Kontrollera utgångskoagulation med Multiplate, ROTEM(TEG), Fibrinogen, PK, APTT, TPK,
• Screening för trombossjukdom: se HeartMate II-del.

På operation

• Reversera heparineffekt helt med Protamin. Normalisera koagulationen för att underlätta kirurgisk hemostas.

Heparin

Dagen efter op när < 50 ml/h i drän, trombocyter > 45, TEG relativt normal

• starta heparin med 5 – 7 E/kg/h för att successivt (dag 2) nå mål enl nedan

Utifrån den allmänna koagulationen bestäms APTT-mål

• Kraftigt påverkad allmän koagulation: APTT 35-45 T.ex. Ordentligt påverkad trombocytfunktion på ROTEM.
• Måttligt påverkad allmän koagulation: APTT 45-60. T.ex. Viss påverkan på ROTEM (CT, MCF), TPK < 100.
• Normal/närmast normal allmän koagulation: APTT 60–80. Normal/närmast normal trombocytfunktion på ROTEM. CT-förlängning som korrelerar till heparindos, TPK>100. Måldos för de flesta patienterna.
• Mycket god trombocytfunktion: APTT 80–100. TPK >300 och samtidig supranormal trombocytfunktion på ROTEM.
• Högre APTT om:

Infektion: ökar trombbildning.

Hemolys: ökar risk för tromber och embolier.

Avlagringar i klockorna.

Feber och höga inflammationsparametrar, även utan infektion.

OBS: Fortsätt med heparininfusion tills PK stabilt över 2,5 (ofta ≥2dygn).

Antitrombin: Målvärde > 0,8 kIE/L

Fibrinogen:

• Om lågt fibrinogen, påverkad koagulation och samtidig blödningstendens, ge fibrinogen
• Vid fibrinogennivåer <1,0 och samtidig ordentligt påverkad koagulation (MCF på heptem) kan man överväga att substituera fast patienten inte blöder.
• OBS: Undvik supranormala fibrinogenvärden, då detta eventuellt kan öka fibrinutfällningen i klockorna.

Trombocyter:

• Om låga trombocyter, påverkad koagulation och samtidig blödning: ge trombocytkoncentrat.
• Vid TPK <45 och samtidig ordentligt påverkad koagulation (MCF på heptem) kan man överväga att ge trombocyter trots att det inte blöder.

Provtagning IVA

• APTT: vid ändring av infusionshastighet var 4:e timme, annars var 6:e timme
• En gång/dygn: TPK, PK, APTT, Antitrombin, ROTEM, LPK, CRP.

ASA: Insättes dag 2–4, när dränen är dragna och TPK > 100. Trombyl 75 mg x 1, kan vid behov ökas till 75 mg x 2 för att hämma nybildade trombocyter mer jämt över hela dygnet.

Trombocythämmande effekt kontrolleras med Multiplate före, 5 dagar och en månad efter insättandet (ASP < 30%). Diskutera med koagulationsjour grad av trombocythämning.

Vid ASA-resistens ge clopidogrel (Plavix). Kontrollera resistens mot clopidogrel med Multiplate, före och 5 dagar efter insättning (ADP<30%).

Waran: Dag 3-4, när patienten är helt stabil och försörjer sig per os. Starta försiktigt med målvärde 2,5 – 3,5. På TIVA ges det på morgonen för att minimera svängningar i värde (dos enligt aktuellt PK, ej dos enligt PK för 16 timmar sedan). På HIA ges det på kvällen.

OBS: Infektion gör patienten hyperkoagulabel, lägg dig därför i den högre delen av intervallet vid infektion.

Vid PK <2,5, ge heparin/Fragmin tills PK håller sig stabilt över 2,5 (ofta ≥2 dygn)

Lägg till heparininfusion eller Fragmin 100–200 E/kg x 1. På TIVA alltid heparininfusion.

Vid infektion senare i förloppet:

Patienterna blir ofta hyperkoagulabla vid infektion. Kontrollera PK, APTT, Antitrombin, TPK och eventuell ROTEM (TEG). Justera efter svar. Lägg patienten i den högre delen av intervallet i PK.

Hemolys

Ökad mängd fritt hemoglobin i blodet och förbrukning av dess scavanger haptoglobin har många negativa effekter, såsom ökad systemvaskulär och pulmonell vaskulär resistans, trombocytdysfunktion och renal tubulär skada [27]. Vid kraftig hemolys blir urinen porterfärgad.

Vid nedbrytning av det fria hemoglobinet bildas okonjugerat bilirubin, bilirubinnivåerna stiger därför vid hemolys.

I erytrocyterna finns laktat dehydrogenas (LD). Detta frisätts också vid hemolys och har visat sig vara den känsligaste markören för pumptrombos vid LVAD [23, 28].

Ta blodprov försiktigt ur stort kärl, helst bra ven, för att inte orsaka ytterligare hemolys, handhas försiktigt.

Orsak

• Tillfälliga kraftigt negativa tryck, såsom när ECMO:n hugger vid dåligt venöst återflöde
• För hög pumphastighet i förhållande till kanylernas storlek
• Tromber oxygenator eller annan plats i cirkeln
• LVAD patient: Tromb i LVAD

Diagnos

• Fritt Hb (plasma Hb) > 0,5 g/L: normalt <0,1 g/L. Detta tas två gånger/vecka
• Lågt Haptoglobin <0,24 g/L: Haptoglobin tar hand om det fria hemoglobinet och sjunker därför innan fritt Hb stiger
• LD: På LVAD patient
• Bilirubin: Vid högt bilirubin måste hemolys uteslutas

Behandling ECMO

• Sänk varvtal till 3000-3500 varv/min[29]
• Åtgärda eventuell fastsugning
• Byt oxygenator/cirkel
• Kanylera om till bättre kanyler
• Plasmaferes kan till viss del ta bort fritt Hb

Provtagning

Detta är generella rutiner, prover tas oftare vid behov.

Dagligen: Allmänna IVA-prover inklusive PK, APTT, Antitrombin (>0,8).

Måndagar och Torsdagar: Odling, ROTEM, plasma Hb (om högt kontrollera Haptoglobin