VV-ECMO GRUNDER

KANYLERING

ANTIKOAGULANTIA

WEANING

Avalonkatetern läggs in via vena jugularis interna med spetsen ner i vena cava inferior. Den drar blod från både vena cava inferior och superior, och ger blod i höger förmak. Vid rätt läge blir därför recirkulationen låg och patientens syresättning bra. Det är dock viktigt att katetern ligger lagom långt in och är roterad rätt så den arteriella jet:en blir riktad mot trikuspidalisöppningen. Patienten måste också ha en tillräckligt stor kateter för att kunna ha tillräckligt höga blodflöden i ECMO:n; se dock upp med cava superior syndrom om man har en stor kateter på liten patient.

Allmänna riktlinjer

Dubbellumenkateter (Avalon®):

Optimal rotation: Jet med syresatt blod ska riktas mot trikuspidalöppningen, annars kan recirkulationen öka. Kontrollera att kateterns övre del är roterad med artärdelen framåt in mot örat, som på bilden

Risk: Katetern dislocerar och spetsen, som ska ligga i v cava inferior, hamnar i höger kammare, vilkens vägg den kan penetrera

ECMO

Målet är att syresätta tillräckligt mycket blod. Oftast är P-ven begränsande för flödet. Om inte tillräckligt flöde nås med Avalonkateter, kan en extra venkanyl läggas i ljumsken.

Flöde: Brukar kunna nå upp till 3-3,5 liter/min beroende på kanylstorlek. När lungorna blir bättre kan flödet sänkas för att minimera blodtrauma, får dock inte gå under 2 liter/minut

FiO2: 100 %; kan sänkas om bra SaO2 vid låg FiO2 i respiratorn och varvtalet redan sänkt till lagom nivå. Om Swan Ganz finns visar den hur väl ECMO:n syresätter blodet

pCO2: Styr pCO2 med svepgasflödet i ECMO:n såsom på en respirator

Mål fysiologiska variabler

SaO2: > (85-)90%               

Hb: 100-120. Om svårt att nå tillräcklig saturation och centralvenös mättnad transfundera till Hb 120-140.

Centralvenös mättnad: >60%.  Trots lägre arteriell saturation hålls patientens syretillförsel och den centralvenösa mättnaden normal med bra Hb och hjärtminutvolym. Eftersom blodet syresätts på vensidan, där vi normalt mäter centralvenös mättnad, kan mätvärdet bli falskt för högt. Kontrollera på röntgen var CVK-spetsen ligger och värdera efter det om tillblandning av syresatt blod är trolig.

ECMO:ns venösa saturation kan ge en bra fingervisning även om den kan vara falskt för hög pga recirkulation. Om den visar <60 % har patienten en cirkulatorisk svikt

MAP: >65-70 mmHg

Artärnål: Alla lokaler går bra

CVP: ≤8 mmHg. För att optimera lungorna ska patienterna hållas torra och CVP därmed så lågt som det går.  Patienterna får inte bli så torra att ECMO:n suger fast och/eller hjärtminutvolymen blir påverkad.

Cirkulation: För optimal syretillförsel ska patienterna ha en god hjärtminutvolym. Eftersom ECMO:n inte påverkar cirkulationen sker styrningen av cirkulationen som på patienter utan ECMO. Dessa patienter kan ha en cirkulatorisk svikt och behöver då inotropi.

Cirkulationsmonitorering: Bedömningen får vara en sammanvägning av adekvat tagen (se ovan) centralvenös mättnad, INVOS och UCG.

INVOS: Bra för cirkulationsmonitorering framför allt på sövda patienter. Tillåt normala svängningar, följ trend.

Respiration

Grunden är att man ska ha så lungprotektiv ventilation som möjligt, undvik därför kraftiga rekryteringar och PEEP som kan skada lungan. Lägesändringar inklusive bukläge är bra för att optimera lungorna.

PEEP: Håll lungan öppen men skada den inte

Tidalvolymer: ca 3 ml/kg, pCO2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n

Topptryck: Så låga som möjligt, PEEP + 10 cm H2O eller < 25 cmH2O

FiO2: Så lågt som möjligt <50(–60)%

Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten. Vissa patienter kan extuberas istället

Sedering/Mobilisering/Balans

Sedering: Ska hållas vakna i möjligaste mån

Mobilisering mycket viktigt för att behålla muskulatur, sjukgymnastik

Balans: Ska hållas torra för att optimera för lungorna