Temporär RVAD

RVAD ersätter höger kammares funktion och kan läggas om man fått en selektiv grav högersvikt efter hjärttransplantation eller annan hjärtoperation. Den tar blod från höger förmak och ger i truncus pulmonalis. På samma sätt som vid all annan korttidsassist ska man sträva efter ett lågt CVP och man måste vara uppmärksam på om vänster kammare orkar pumpa undan blodet som RVAD:en ger. Vid grav pulmonell hypertension får man även vara uppmärksam på PA-trycken, då dessa patienter kan få besvärande lungblödningar av högt tryck i lungkretsloppet. Man kan lägga till en oxygenator om lungfunktionen är dålig.

Allmänna riktlinjer

Monitorering

  • Artärnål: Alla lokaler OK
  • Swan-Ganz: Viktigt för att monitorera wedgetryck

ECMO

För högt inställt flöde kan ge lungödem.

Blodflöde: Ställs in så wedge blir något högre än CVP. Ökat flöde i RVAD ger högre wedge.

 Oxygenator

Behövs endast om lungorna samtidigt är dåliga.

  • FiO2: Så saturation ≥95%
  • pCO2: pCO2 styrs med svepgasflödet i ECMO:n och av minutvolymen på respiratorn

När kan den tas bort? Prova dagligen om lungorna kan ta över respirationen. Om saturationen är bra när luftflödet i oxygenatorn är avstängt, kan man ha luftflödet avstängt över natten och ta bort oxygenatorn nästa dag. Mycket viktigt att inte ha kvar en oxygenator som inte behövs i kretsen eftersom den är trombogen.

Hjärta, cirkulation

VK pumpar själv, inotropi vid behov.

  • MAP: 65-75 mmHg
  • CVP: ≤10, ska hållas relativt torra.
  • Wedge: Något högre än CVP
  • Hb: 100-120, eventuellt högre om problem med cirkulationen
  • SvO2: >(60-)65%
  • INVOS hjärna: Normalt stora svängningar, följ trend. Behövs inte på helt stabila patienter.

Respiration utan oxygenator i kretsen

Lungorna styr respirationen helt.

  • Respiratorinställningar i enlighet med gällande intensivvårdsrekommendationer.
  • Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten

Respiration med oxygenator i kretsen

Lungprotektiv ventilation:

  • PEEP så att lungan hålls öppen (5-15 cmH2O),
  • Tidalvolymer ca 3 ml/kg och topptryck < 30 cmH2O.
  • Syresättning styrs av ECMO:n och FiO2 i respirator bör därför kunna hållas låg (≤40%).
  • Tracheostomi: Tidigt för att kunna väcka patienten
  • Saturation ≥95%

Sedering/Mobilisering/Balans

  • Sedering/mobilisering: Om sternum är sluten kan patienten väckas och mobiliseras. Kontrollera suturering noga före mobilisering
  • Balans: Ofta övervätskade. Backas. Ska hållas relativt torra.

Problem

Vänsterkammarsvikt

Detta ger högt wedge och låg SvO2 och behandlas som sedvanlig vänsterkammarsvikt med inotropi och IABP. Kan behöva byta till BIVAD om inte förut nämnda räcker.

Lungblödning

Kan vara problem vid mycket hög PVR som ger höga PA-tryck. VA-ECMO minskar flödet genom lungorna.