Perifert kanylerad VA-ECMO

När man snabbt behöver starta VA-ECMO kanyleras oftast vena och arteria femoralis, eftersom de är stora kärl och ofta ganska lätta att hitta. För att snabba upp en eventuell kanylering ytterligare är det bra om patienter, som löper hög risk att behöva ECMO, förbereds med artärnål och tunn CVK i arteria respektive vena femoralis.

VA-ECMO ger en partiell cardiopulmonell bypass. Eftersom blodet dras från höger förmak och ges tillbaka i arteria femoralis får man ett flöde i retrograd riktning i aorta. Parallellt med detta fortsätter hjärtat slå och blodflödet genom hjärtat och ECMO-flödet möts i aorta. Detta gör att en stor del av kroppen får blod syresatt av ECMO:n, medan coronarkärl, höger arm och höger hjärnhalva får blod som syresatts av lungorna, även om hjärtat bara slår ut lite. Om hjärtat inte slår ut alls syresätts hela kroppen av ECMO:n. För att rätt kunna ta hand om dessa patienter måste du först förstå den dubbla cirkulationen och vilken del av kroppen som hjärta/lungor respektive ECMO perfunderar, se under rubrik ”vem perfunderar vad”. Grundläggande i detta är naturligtvis också att syresättningen i båda delarna av kroppen måste hållas optimal. Vilket till exempel innebär att svepgasflödet i ECMO:n aldrig får stängas av eftersom större delen av kroppen då blir helt hypoxisk (till skillnad mot vid VV-ECMO där blodet passerar både ECMO:n och lungorna och svepgasen stängs av innan man weanar ECMO:n).

Det blod som höger kammare pumpar vidare samt blod från bland annat bronkialcirkulation och eventuell aortainsufficiens måste vänster kammare klara pumpa vidare till aorta. Problemet är att patienterna oftast lagts i ECMO på grund av kardiogen chock orsakad av mycket grav vänsterkammarsvikt. När ECMO:n startas återställs cirkulationen, men den trötta vänsterkammaren (som inte ens klarade hålla uppe ett lågt blodtryck) måste nu istället slå ut mot ett konstant högt afterload. Om den inte klarar det stasas blodet i lungkretsloppet, kraftigt förhöjda tryck byggs upp och orsakar lungödem, lungblödning och lungdestruktion. Vidare fylls vänster kammare successivt och kan bli överutspänd med kammarmuskeldestruktion som följd. Ytterligare ett problem är att stillastående blod i lungor, hjärta och aortarot löper mycket stor risk att organiseras till stora tromber, särskilt om inte antikoagulationen är tillräcklig.

Om hjärtat klarar slå ut men med kraftigt förhöjda fyllnadstryck (wedgetryck (PCWP)) kan lungorna fortfarande bli skadade. Blodet som kommer från hjärtat blir då dåligt syresatt och kan ge ischemi i de organ det perfunderar (coronarer, höger hjärnhalva). Om patientens vänsterkammare klarar slå ut utan förhöjda vänstersidiga fyllnadstryck undviks lungödem.

Om man har ett för högt ECMO-flöde kan det dock vara så att hjärtat inte hinner fylla sig så mycket i diastole att det kan pumpa ut någon större volym. Ofta kan därför ett något lägre ECMO-flöde vara att föredra, för att få ett större flöde genom lungor och hjärta.

Den dubbla cirkulationen

Vem perfunderar vad

0: Hjärtat slår inte ut alls: ECMO:n perfunderar hela kroppen

1: Hjärtat slår ut pyttelite: Endast coronarerna perfunderas av blod som syresatts av lungorna. Syresättning i höger hand kommer från ECMO:n och kan inte användas för att styra FiO2 i respiratorn. Sänk inte denna för mycket, eftersom patientens hjärta då kan bli ischemiskt

2: Hjärtat slår ut bra ≈ höger arm och hjärnhalva perfunderas av hjärta/lungor: Lungornas syresättning mäts med pulsoxymeter samt artärnål i höger hand/hö arteria radialis

3-5: Hjärtat slår ut mycket bra: Större delen av överkroppen perfunderas och syresätts av hjärta/lungor. Samma syresättning i höger och vänster arm

OBS: Eftersom hjärtat ger ett pulsatilt och ECMO:n ett kontinuerligt flöde kan t.ex höger hand perfunderas av hjärtat i systole och ECMO:n i diastole. Blodgas tagen därifrån blir då en blandning av dessa cirkulationers syresättning.